Pazienti che dovranno soggiornare a Torino per più di 3 mesi

PER I PAZIENTI CHE DOVRANNO SOGGIORNARE A TORINO PER PIU’ DI 3 MESI ECCO LA DOCUMENTAZIONE DA PRODURRE PER l’ISSR (PIEMONTE)

* COPIA CARTA D’IDENTITA’

* COPIA CODICE FISCALE

* DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA COMPILATA E FIRMATA

* RICHIESTA DI ESENZIONE 050/ 052

*MODULO PRECOMPILATO CHE RILASCIA IL MEDICO DELL’AMBULATORIO TRAPIANTO POLMONE

*CERTIFICAZIONE MEDICA CHE ATTESTI L’INSERIMENTO IN LISTA ATTESA TRAPIANTO OPPURE DELL’AVVENUTO TRAPIANTO

*DELEGA FIRMATA INDICANDO MOME E COGNOME DEL DELEGANTE

*REVOCA MEDICO DI BASE

La documentazione va presentata (ma controllate prima l’indirizzo del Vs domicilio)

IN VIA JUVARRA 19 TORINO PRESSO OFTALMICO (ENTRATA LATERALE)